Psikiyatr
Psikofarmakoloji Derneği Genel Sekreteri
Psychiatry & Clinical Psychopharmacology ve
Journal of Mood Disorders dergileri Editörü

Muayenehane;
Caddebostan Mahallesi, Bağdat Caddesi Birgen İş Merkezi 226/7, Çiftehavuzlar 34728 Kadıköy / İstanbul
Cep Randevu:   (+90)553-002-2929 - (+90)533-490-0715
E-posta ile randevu almak için tıklayın
Güncel Haberler

Hipnozla Ağrı Tedavisi ve Anestezi



Hilgard ve Hilgard (60) amneziyi, hipnozun ve disosiyasyonun merkezi bir özelliği olarak görmekte ve örneğin hipnozun ağrı hissini kontrol altına alabilme konusundaki etkinliğini, bununla açıklamaktadır (yani hasta ağrı algılamasını, bu algılama gerçekleşmeden önce unutur)(1).

Hipnotik analjezi, ağrı hissinin trans durumunda disosiyatif olarak azaltılması veya ortadan kaldırılması demektir ve gerek hipnozun çeşitli yönlerinin araştırılması yönündeki deneysel çalışmalarda (75); ve gerekse klinik çalışmalarda hipnozun terapötik etkileri nedeniyle yaygın şekilde kullanılmıştır. Ağrı hissinin hipnoz altında azaltılması veya yok edilmesi, çoğu zaman, aktarılan yaşantının çeşitli yönlerinin hayal ettirilmesi (aktif imajinasyon) yoluyla elde edilebilir (75). Hipnotik analjezi sağlamanın çeşitli yolları vardır (60,75,85). Örneğin ağrı deneyimi, bu hissin karıncalanma veya hoş bir ılıklık hissine dönüştürülmesi yoluyla değiştirilebilir ya da ağrılı bölge, anestezi uygulandığı hayali yaratılarak uyuşturulabilir. Kişilere, sevdikleri bir fantaziye dalarak, vücutlarının başka bir yerindeki bir hisse konsantre olarak ya da dikkatlerini vücutlarının dışına, gözlemcinin konumuna girmeleri sağlanarak dikkatlerini ağrı kaynağının dışına çevirmeleri telkini verilebilir. Ağrılı ekstremitenin aslında olduğundan daha küçük boyutlarda olduğu hayal ettirilerek, bundan kaynaklanacak ağrının azaltılması da, vücut biçiminde çarpıklıklar bulunduğu hayal ettirilerek aynı amaca hizmet edebilir. Hilgard (75) hipnozun kişilere, ağrı-karşıtı bir hayale dalarak ve böylelikle de ağrıyla kognitif açıdan rekabete girip bu hissin farkında olma fonksiyonu dışına çıkarılmasını (disosiyasyonunu) sağlayarak yardımcı olduğunu bildirmiştir. Ancak diğer araştırmacılar hipnotik analjezideki asıl mekanizmanın farkında olma fonksiyonunun disosiyasyonu değil de, bilinçli eksekütif kontrolun disosiyasyonu (ve bununla birlikte ağrının kontrol altına alınmasını sağlayan, bilinç-dışı alt-sistemlerin aktivasyonu) olduğunu öne sürmüşlerdir (86). Bu gibi güçlü analjezi mekanizmaları, kendiliğinden de kullanılabilmektedir. Birçok akut travma vakası, travmadan hemen sonra oldukça az ağrıdan şikayet etmekte ve asıl ağrı şikayetinde, aradan günler geçip güvenli bir ortama ve tedaviye kavuştuktan sonra bulunmaktadır (87). Bu durum bir disosiyasyon mekanizmasını ve travmanın psikolojik etkilerine karşı başlangıçtaki, savunma amaçlı bir uyumu yansıtıyor olabilir. Ancak travma karşısındaki şiddetli disosiyatif tepkinin devam etmesi bireyi daha sonra hem PTSB gelişmesine hem de travmanın tekrarlanma eğilimine elverişli duruma sokabilir (64). Ağrılı duygulanımle baş edebilmek için otohipnotik sürecin kullanılmasına, BKB vakalarının kendi kendine zarar veren davranışlarında da rastlanmaktadır. Disfori, BKB'nun bir işaretidir ve "hızla tırmanan bu depresyon, anksiyete ve öfke karışımına (88) çoğu zaman hastanın kendi kendine zarar vermeye yönelik davranışları eşlik eder. Kendi kendine zarar verme davranışında dikkatin ağrı veya görsel olaylar üzerinde odaklandığı, disforinin (ya da daha önce anlatıldığı gibi depersonalizasyonun) bilinçte dissosiye olduğu; kendi kendine zarar verme eyleminin anlamının ve sonuçlarının, söz konusu davranış üzerindeki kontrol duygusuyla birlikte erişilemez nitelik taşıdığı bir disosiyatif değişikliği davet ettiği izlenimi mevcuttur(1).

Kendi kendine zarar vermek, yalnızca BKB'nda değil, disosiyatif bozukluklarda da oldukça yaygındır. Coons ve Milstein (112) bir tarafını kesmek, yakmak, kendini bıçaklamak ve trikotillomani gibi çeşitli kendi kendine zarar verme eylemlerine, çoğul kişilik bozukluğu, psikojenik amnezi ve başka türlü nitelendirilemeyen disosiyatif bozukluk vakalarında da oldukça yüksek bir insidansla (%23-48) rastlandığını bildirmişlerdir.Bizim DKB olgularımızda da, %40 oranında mevcuttu (49).

Posthipnotik telkinlerden kaynaklanan davranışlar temelde kişinin, motivasyon kaynağını bilmediği, direnilmesi olanaksız, kompülsif bir eylemin ortaya çıkması, olarak karakterize edilmiştir (81). Bu eylem önceden belirlenmiş bir anahtar işaret verildiğinde ( boğaz temizleme, ayak bileğine dokunma, kaşınma, v.b.) eylemlerin normal akışını kesintiye uğratır ve bu kesintiye uğrama, görünürde kişi yapılanı yabancılamaksızın ya da klasik vakalarda olduğu gibi, farkında olma fonksiyonunun tamamen dışında gerçekleşir. Bu davranışlarla ilgili komutlara çoğu zaman amnezi telkini eşlik eder ama bireyler kendilerinden açıklama istendiğinde, davranışlarının hipnotik kökenli olduğunu, büyük bir çaba harcayarak anlayabilir (7). Bu disosiyasyon, daha yüksek düzeydeki bazı belirli kognitif fonksiyonların nispi inhibisyonu sonucu kendi kendinin farkında olma fonksiyonunun (109), irade gücünün (101) veya dışa yönelik dikkatin (110) azalması olarak anlaşılabilir. Burada, dış olaylara oriyentasyon sağlayan posterior dikkat etme sisteminin (111) inhibisyonunu ve bunun sonucu olarak da dikkati odaklama yeteneği daha fazla olan anterior dikkat etme sisteminin faaliyetlerinin kolaylaşması temeline dayanır. "Kişinin iradesi dışına çıkan dikkati artık, telkinleri geleceğe yönelik planlar olarak kabul edilen hipnoz uzmanı tarafından meşgul edilebilir" (110).

Patolojik duygulanım disosiyasyonu ise genellikle, çatışma ya da travma karyşısındaki tehdit edici bir tepkiye karşı savunma olarak kavramsallaştırılır (5,23,64). Bilinçli deneyimde negatif duygulanımin azalmasıyla veya tolere edilemez afffektin farkında olma fonksiyonundan ayrılmasıyla sonuçlanır. Oysa hipnoz etkisiyle gelişen duygulanım disosiyasyonu, bazı klinik uygulamalarının dışında, bir tehdide karşı savunma olarak harekete geçmez (86). Bunun yerine karşıt etkiyi, tanımlanabilen ruhsal durumların hipnozla başlatılmasını veya ortadan kaldırılmasını gerçekleştirir. Ancak her iki durumda da duygulanım, disosiyatif süreçlerden geniş ölçüde etkilenir(1).

Emosyonların hipnozla kontrol edilmesi, deneysel araştırmalarda ve klinik uygulamada geniş kapsamlı olarak kullanılmıştır. Kihlstrom ve Hoyt (57) hipnozun, duygulanımin bellekten disosiyasyonunu sağlamak amacıyla deneysel olarak, laboratuvarda kullanılmasını gözden geçirmişlerdir. İstenen bir emosyonel durumun doğrudan telkin aracılığıyla yaratıldığı paramnezi örnekleri; çocukluk çağındaki gerçekten tenhlikeli anıların anımsanması veya konfliktüel olayların uydurulması, bu gibi yöntemlerdendir. Sonuçta elde edilen duygulanımif durum, emosyonel represyonu uyarmak amacıyla posthipnotik amnezi telkiniyle örtülür (1). Klinikte hipnoz, daha önce disosiye olmuş materyale ve bu arada duygulanıme ulaşmak amacıyla bir araç olarak kullanılabilir. Psikoterapilerde, travmanın ve buna eşlik eden duygulanımin, kontrollu bir şekilde anımsanmasını kolaylaştırmak amacıyla uygulanabilir . Örneğin PTSB'da tedaviye yardımcı olarak, hastanın duygulanımini, bilinen bir travmatik olay canlandırılırken güven ve rahatlık hislerini devam ettirmek için modüle etmek amacıyla hipnozdan yararlanılabilir. Bu uygulama hastaya, zarar görme korkusu olmaksızın aynı olayı yeniden yaşayıp incelemesi için yardımcı olmaktadır. Hastalar, kontrol altında olmayan disosiye materyalle daha iyi başa çıkabilmek için, hislerini disosiye edebilmek amacıyla otohipnozu öğrenmektedir (9,40). Ancak disosiyasyonun hipnoz yoluyla terapötik olarak başlatılması hastaya, bunu daha iyi kontrol edebildiği hissini vererek davetsiz ve zorlayıcı tabiatını hafifletmekte ve böylelikle de içeriğinin, travmatizasyon sürecini daha az hatırlatmasına olanak vermektedir(9,40,65,72).Bizim DKB olgularımızın tedavisinde hipnozun kullanılmasının füzyonu hızlandırdığı ve terapiste tedavi sürecinde yararlı ve emniyetli bir enstrüman olarak yardımcı olduğu kanısına varılmıştır (72).

Kişinin, hallüsinatuvar yoğunluğa sahip daha önceki deneyimleri yeniden yaşadığına subjektif bir şekilde inanması olarak tanımlanan yaş küçültme (75), laboratuvarda uzun süre, bireyin hipnoza ne ölçüde cevap vereceğinin belirlenmesi amacıyla kullanılmıştır. Klinikte ise hipnoz aracılığıyla sağlanan yaş küçülmesi, disosiye anıların ve travmatik deneyimlerin anımsanmasını kolaylaştırmak amacıyla kullanılan, güvenli ve kontrollu bir yöntemdir (9,40). Bizim DKB ve PTSB olgularımızın tedavisinde yaş küçültme de hipnozun kullanılmasının füzyonu hızlandırdığı ve terapiste tedavi sürecinde yararlı ve emniyetli bir enstrüman olarak yardımcı olduğu kanısına varılmıştır(72). Bunu sağlayacak hipnotizabilite ( hipnoza yatkınlık) yeteneği DKB olgularında anlamlı olarak yüksektir. Geçmişi sanki o anmış gibi canlı bir şekilde yaşayan ( ekmnezi) DKB'lu bireyler, bu spektrumun söz konusu kapasitesi en yüksek olanlarını temsil eder. Yani bu kişiler bellek ve kimliklerini o anda mevcut olandan disosiye ederler. Daha küçük yaş düzeylerine geri dönmek o yaşı sanki şimdiymiş gibi, o yaşa ait sözel, motor ve duygulanımif davranışlarla yaşamak yeteneği (12), hipnotizabilite ( hipnoza yatkınlık) düzeyinin yüksek olduğuna işarettir. Bu hipnotizabilite ( hipnoza yatkınlık) yeteneği yüksek grupta yer alan bazı bireyler, kendilerinin aynı zamanda hem geçmişteki olayı yaşayan, hem de içinde bulunduğu anı gözlemleyen ikili bir deneyim bildirir ve bu "gizli gözlemci" etkisidir (75). Hilgard'a göre (75) "gizli gözlemci", bilinçliliğin hipnoz altında parçalandığı bir metafordur. Hipnotizabilite ( hipnoza yatkınlık) düzeyi ileri derecede yüksek bireylerin üçte bir kadarında (%25-40'ında), bilinçli farkında olma fonksiyonu disosiye durumda bile olsa bilincin, hipnozun tamamen farkında olan bir bölümü olarak tanımlanan bu gizli gözlemci etkisi vardır (75,113,114). Hipnotizabilite ( hipnoza yatkınlık) düzeyleri yüksek kişilerda "gizli gözlemci" etkisi mevcut olabilir ya da olmayabilir ama Perry (113), bu etkinin bildirildiği bireylerdeki posthipnotik amnezinin daha şiddetli olduğuna değinmiştir(1).

Spektrumun diğer ucunda, hipnoz altında yaş küçülmesi gerçekleşen, ancak bunu o andaki perspektiflerini koruyarak başaranbireyler yer alır. Yani bu bireyler eski geçmişlerini, o sırada seyrettikleri bir televizyon ya da sinema filminden söz edercesine canlı bir şekilde anlatırlar ve bu "filme" asla tam olarak "dalıp gitmezler"(age regression) (1). Disosiyatif füg vakaları birdenbire, beklenmedik yolculuklara çıkarlar, geçmişlerini unuturlar ve kişisel kimliklerini net olarak bilmezler. Daha önceki görüşlerin aksine bu hastaların yalnızca küçük bir bölümünde kısmi veya tam olarak yeni bir kimlik gelişir (115). Füg-öncesi kimlik ve anılar geri döndüğünde ise, füg sırasında olup bitenlerin anımsanmamasına sık rastlanır. Diğer birçok disosiyatif durumda olduğu gibi füg durumlarına da çoğu zaman psişik veya fiziksel travma, parasal sorunlar, cezadan kurtulma isteği, çaresizlik ve güçsüzlük duyguları ya da hoş olmayan anıların anımsanması zemin hazırlar (1151). Füg şeklinde dolaşıp durma anamnezi veren bir vakayı inceleyen van der Hart (116), hasta, füg öncesindeki durumunu "çıkış yolu görememekteydim" sözleriyle anlatmıştır (sayfa 83). Bu vakaların hipnotizabilite ( hipnoza yatkınlık)si, değerlendirilmemiştir(1). Askerlikten firar eden vakaların merkezi konumundaki kliniğimizde disosiyatif füg olgularında hipnotizabilite ( hipnoza yatkınlık) yüksek çıkmış, bunlardan %5'in DKB olgusu olduğu anlaşılmıştır(71).

DKB vakalardaki çekirdek semptom, belleğin ve kimliğin çeşitli yönlerinin, çoğu zaman çocukluk çağındaki cinsel veya fiziksel kötüye kullanım eylemleri nedeniyle bütünleştirilememesidir (16,20,21,32,34,49,50,65- 70,117). Çocukluk dönemindeki travmatik deneyimler, otobiyografik anıların farklı iki veya daha fazla sayıda bölüme ayrılmasıyla sonuçlanır ve bunların herbiri, kendi hikayesine ve kişilik özelliklerine sahip, farklı, bağımsız bir kimlik olarak bildirilir. Bu durumda kişinin travmaları sahiplenmeme ya da yanlış sahiplenme riski vardır "bu benim başıma gelmedi ki, onun (diğer kimliğin) başına geldi; zaten bunu çoktan haketmişti!"... Bazı kimlikler, disosiye durumlarının bilinçliliğe hakim olduğu sıralarda gelişmeye devam eder. Kimlikler arasındaki amnestik engel, asimetrik olabilir ve bazı kimlikler daha tam bir anı deposuna ayrıcalıklı bir bilinçlilik erişimine sahiptir(1).

DKB'nun, bireylerinin sık sık spontane hipnoza girdiği şeklindeki görüş çok yönüyle desteklenmektedir. Örneğin Bliss (16) bir hastasının şu ifadesini yayınlamıştır: "Teslim olduğun derin hipnozda sükun içerisindesin, tamamen uyuşmuş durumdasın, vücudun gevşek ve hareket edemiyorsun. Bunu izleyen bir sonraki ve en son evrede, herşey simsiyah. İdareyi Lisa (bir kişilik) ele aldığında, aynı hisler söz konusu" . Dahası, DKB fenomenolojisinin büyük bölümü amnezi, yaş küçülmesi ve gizli gözlemci etkisi şeklindeki hipnotik kapasiteler arasındaki etkileşimleri yansıtmaktadır. Gerçekten de değişik kimlikler, bellek bölümlerine erişebilmek ve bunları kontrol altına alabilmek kapasitesinden doğar (109,110). Kronik amnezinin farklı bellek depolarının tecrit edilmemesinde kritik rol oynadığı, DKB'nda açıkça belirlenmiştir ve kronik amnezi, her değişik kimlikle diğerleri arasındaki sınırı çizen faktör olabilir. Putnam ve arkadaşları (118), inceledikleri 100 DKB vakasının 98'inde amnezi kanıtlarıyla karşılaşmışlardır. Hipnoz altında yaş küçülmesi, çoğu kimliğin çocuk-benzeri özellikler taşımasına ve spesifik travmatik deneyimlere kadar izlenmesine analog gözükmektedir. Bu yaş küçülme kapasitesi, spontan amneziyle birlikte tekrarlandığında, bazı değişik kimliklerin ortaya çıkışından sorumlu faktör olabilir. Daha ileriki gelişme dönemlerinde diğer, daha olgun kimlikler ortaya çıkabilir veya bunlar, olgunlaşabilecek derecede uzun süre hakim olan disosiye durumları temsil edebilir. Bazı kimliklerin daha çekimser olan diğerlerini gözlemleme, rapor etme ve hatta bunları etkileme kapasitesi ve daha zayıf olanların görünüşte bilinç kontrolu altında bulunması, ileri derecede hipnotize edilebilen bazı kimselerdeki gizli gözlemci etkisine son derece benzemektedir. Nitekim Bliss (21), farklı kimliklerdeki/kişiliklerdeki değişik düzeylerde mevcut kendi kendinin farkında olma ve belleğe erişebilme özelliklerinin, gizli gözlemci etkisinin belirtileri olduğunu öne sürmüştür(1).

Böylece travmatik anıların bilinçililiğin erişemeyeceği bir duruma geçtiği, kimliğin bölümlendiği veya yeniden biçimlendiği patolojik disosiyasyon durumlarına ait çok sayıda kanıt mevcuttur. Belleğin çeşitli yönlerine nispeten erişilememesi ve bu bölümlerin bütünleştirilememesi, bellek networklarını temel alan kimliği de etkiler (30) Birçok formal hipnotik fenomen, bu durumların çeşitli yönleriyle analogtur. Özellikle de spontan posthipnotik amnezi, birçok patolojik durumdaki amneziye doğrudan paralel gözükmektedir. Düşündüğümüz gibi bunların her ikisi de bilinçlilik tipindeki (trans/normal) veya duygulanımif deneyimdeki (anksiyeteli /travmatik /ötimik) kesintilerle belirlenen, duruma bağımlı kodlamanın ürünü olabilir. Ayrıca da yaş küçülmesi ve gizli gözlemci gibi ilginç fenomenler, hipnoza ileri derecede elverişli bireylerin kimlik ve bilinçililik dissosiasyonunda faydalandıkları süreçlere açılan bir pencere oluşturabilir(1).Bizim DKB ve PTSB olgularımızın tedavisinde hipnozun kullanılmasının füzyonu hızlandırdığı ve terapiste tedavi sürecinde yararlı ve emniyetli bir enstrüman olarak yardımcı olduğu kanısına varıldı (72).

Hem duyularımızdan gelen bilgilerin bilinçli olarak farkında olma fonksiyonunu, hem de söz konusu deneyimin tutarlığını ve aşinalığını kapsayan algılama alanı belki de, disosiyatif süreçlerin boy gösterebildiği en temel psikolojik alandır. Burada yalnızca duyularımız tarafından kişisel bilinç ve dış realite arasındaki temas konusunda derlenen ve hayatta kalmamızı sağlayan verilere bağımlı durumda değiliz. Bu algılamalar ayrıca kendimiz konusundaki deneyimlerimiz ve dünyayla olan ilişkilerimiz bakımından da merkezi karakter taşır ve bunları organize eder. Algılama süreçlerinin disosiyatif bozuklukları, bu yönlerden ikisini de bozabilir. Bunlar, bilinçli farkında olma fonksiyonundaki temel duyusal deneyimleri değiştirebilir ya da duyusal algılama korunmuş bile olsa, bunların kendimizle veya dünyamızla ilişkisinde değişiklik yapabilir. Bu alanda patolojik durumla birbirine paralel semptomların görüldüğü, çok sayıda spesifik hipnotik fenomen mevcuttur. Hipnoz sonucu meydana gelen sensorimotor kayıplar, hallüsinasyonlar ve analjezi gibi algılama değişiklikleri ya da depersonalizasyona ve derealizasyona benzeyen durum değişiklikleri, bunlardandır(1).

Sensorimotor fonksiyonun hipnoz sonucu ortadan kalkması, örneğin hipnoz sırasındaki sağırlık, körlük, felç ve anestezi, bazı spesifik perseptüel içeriğin disosiyasyonu olarak kabul edilebilir. Bu trans durumundaki deneğin görevi, gerçek uyaranları bir bakıma algılamamaktır. Bu, deneğin ya hipnozu uygulayan kişi tarafından önerilen ya da bizzat kendi hayal kurma süreci aracılığıyla elde edilen görüntülere dalıp gitmesiyle sağlanabilir. Örneğin hipnoz altındaki sağırlıkta kişi, işitsel uyaranı engelleyen (örneğin kulağının yastık bastırılarak veya kulak tıkacıyla tıkalı olduğunu), gürültüyü tamamen bloke eden (örneğin bir senfoni dinlediğini), ses kaynağından fiziksel olarak uzakta bulunmasına yol açan (örneğin uzak ve ıssız bir adada bulunduğunu düşünmek) hayaller kurar ya da tam anlamıyla hiçliği hayal eder (75). Hilgard, gürültülü uyaranı tamamen bloke edebilen kişilerin bu başarıyı elde etmek için "hatırı sayılır çaba, insiyatif ve yaratıcılık kullandığını" bildirmektedir (75). Sensorimotor fonksiyonun hipnotik olarak kontrol altına alabilme yeteneğinin varlığı, kişinin hipnozabilite düzeyinin yüksek olduğunu gösteren bir işaret sayılmaktadır (12,13).

Konversiyon semptomları, fizyolojik disfonksiyonla açıklanamayan ve psikolojik çatışmalarla veya travmatik deneyimlerle bağlantılı gözüken, duyu ve motor fonksiyonu değişiklik ya da kayıplarıdır(119). Bu değişiklikler körlük, sağırlık, felç, anestezi veya anormal değişiklikler şeklinde olabilir. Janet (28,102,119) bu fenomeni yaklaşık yüz yıl kadar önce yaygın şekilde belgelemiş ve "söz konusu sensorimotor fonksiyon, aslında normaldir ve mevcuttur ama yalnızca, çok özel bir şekilde baskı altına alınmıştır: Artık kişinin iradesinin veya bilincinin kontrolu altında değildir" yorumunu yapmıştır . Gerçekten de konversiyon felci mevcut olan bir kişi, uyku sırasında hareket edebilir. Bu durum, hipnoz sırasında kör olduğu telkin edilen deneğin, görmediklerini bildirdikleri mobilyalara çarpmadan yürümelerine veya "gözlerinin görmediği sırada" kendilerine gösterilen kelimeleri daha sonra çok daha düzgün biçimde hecelemelerine benzer (120).

Konversiyon semptomlarının bir çeşit disosiyasyonu temsil ettiği şeklindeki görüş, formal psikiyatrik sınıflandırmada yüz yıllardır zaman zaman yer almış, zaman zaman ise kendine yer bulamamıştır. Günümüzde bunlar, nozolojik olarak ayrılmış durumdadır ve konversiyon bozukluğu, kendisini fiziksel semptomatolojiyle göstermesi nedeniyle artık, somatoform bir bozukluk olarak sınıflandırılmaktadır. Nemiah (97), sağlıklı nedenlere dayanarak "fenomenolojik bakımdan ne kadar farklı gözükürlerse gözüksünler konversiyon bozukluklarının ve disosiyatif bozuklukların kategorik olarak birbirlerinden ayrılması olanaksızdır" demektedir(1).

Janet (28), hipnotizabilite ( hipnoza yatkınlık)nin, konversiyonun ve diğer histerik bozuklukların diyatezi olduğuna inanmaktaydı; konversiyon bozukluğu olan hastalardaki hipnotizabilite ( hipnoza yatkınlık) düzeyinin yüksek olduğundan ve bu arada semptomlarının hipnoz yoluyla giderilip tekrar başlatılabildiğinden söz eden, çok sayıda vakada elde edilmiş kanıtlar vardır (12,28,45,64,121). Kontrol gruplarına yer verilerek yapılan ve konvensiyon bozukluğu olan çok daha fazla sayıda hastanın katıldığı, hipnotik kapasitenin doğrudan test edildiği birçok çalışma, bu hasta popülasyonundaki hipnotizabilite ( hipnoza yatkınlık) düzeyinin belirgin derecede yüksek olduğu şeklindeki, uzun zamandır mevcut klinik izlenimi doğrulamıştır (85).

Nemiah (102), konversion semptomları gösteren hastaları "emosyonel bakımdan ızdırap veren olaylarla başedebilmek için hazır bir savunma mekanizması olarak kullanabildikleri mental disosiyasyon konusunda; abartılmış, belki de doğuştan eğilimli insanlar" olarak tanımlamaktadır . Disosiyasyon başlangıçta, stress karşısında kolayca sağlanabilen, etkili bir tampon görevini görerek ağrı algılanmasını ve travmanın kişisel sonuçlarını azaltır. Ancak bu mekanizmanın sürekli olarak kullanılması, gerekli üzüntünün duyulmasını önleyerek bu bireylerin, akut ve kronik PTSB gelişmesine elverişli duruma gelmeleriyle sonuçlanabilir(1).

Özetle bu yazıda, otohipnozun patolojik disosiyasyonda rol oynadığı şeklindeki görüşü önemle destekleyen ve güçlendiren, çok çeşitli kanıtlar sunduk, bunlar:

1. Hipnotik durumları karakterize eden dalgınlık, disosiyasyon ve suggestibilite / otomatisite gibi özellikler, disosiyatif psikopatolojide de karşımıza çıkmaktadır.

2. Sistematik olarak değerlendirilen ve disosiyatif semptomlar veren bütün gruplarda hipnotizabilite ( hipnoza yatkınlık) düzeylerinin çok yüksek olduğunu gösteren kanıtlar, devamlı birikmektedir. Bu hipnotizabilite ( hipnoza yatkınlık) düzeyleri, diğer klinik popülasyonlardakinden anlamlı şekilde daha yüksektir.

3. Hipnozun, birçok disosiyatif semptomların ve durumların tedavisinde yaygın ve başarılı bir şekilde kullanılmış olması (ve hipnozun, disosiyatif semptomlara yol açabilme potansiyeli) de, hipnozun ve patolojik disosiasyonun, arka plandaki ortak bir süreci paylaştıkları şeklindeki görüşü desteklemektedir(1).

Sonuç olarak, disosiyatif psikopatolojinin anlaşılmasının gerekli olduğuna inanıyoruz. Hipnotizabilite ( hipnoza yatkınlık) düzeyinin yüksek olması, disosiyatif psikopatoloji açısından risk faktörü olabilir (6,12,32,107). Travma tek başına disosiyatif bozukluklara yol açma gücü oldukça iddialı bir varsayım olsa da, disosiyatif bozuklukların etyopatogenezinde çok önemli rolleri oolduğu bbu gün artık yadsınamayan bir geçek olarak karşımızda durmaktadır. Ancak, Ganaway'in DKB'nun travmatik kökeniyle ilgili olarak işaret ettiği gibi, DKB'u açıklamakta yalnızca dış kaynaklı travmayı temel alan bir etyolojik teori, böyle bir travmanın saptanamadığı disosiyatif sendromların açıklamasını yapamaz ( 11 ). Dahası böyle bir analiz travmatik olayların niçin yalnızca belirli bir alt grupta disosiyatif semptomlara yol açabildiğini de açıklayamaz. Ancak gerek hipnotizabilite ( hipnoza yatkınlık)nin gerekse travmatik deneyimin bir bütünün çeşitli dereceleri olduğu ve disosiyatif semptomların, bunların etkileşimi sonucunda şekillendiği kabul edilirse, patolojik disosiyasyon konusunda daha eksiksiz bir model oluşturmak mümkündür(1).

Girişte de değindiğim gibi Güneydoğu terörü ve deprem gibi travmatik olaylarla karşı karşıya gelmiş bulunan Türk insanının, ASB, PTSB gibi travma ile doğrudan ilişkili ve DKB ve diğer disosiyatif bozukluklarla da doğrudan ilişkili olduğuna ilişkin yukarıda saydığım çok sayıda kanıtın olmasından dolayı Türk psikiyatrist ve psikologlarına düşen ödev disosiyasyonu daha iyi tanımalarıdır kanısındayım. Disosiyasyon (özellikle de DKB ) konusunda başta Prof. Dr. Vedat Şar olmak üzere ekibinin özverili ve her türlü önyargılı yaklaşımlara karşın yılmak bilmeyen çabaları sonucunda Türkiye'de kısmi bir bilinçlenme olduğu memnuniyetle görülmektedir. Dr. Şar ve ekibini bu çabalarından dolayı kutluyorum(Gerçi onların benim takdirime ihtiyaçları yok. Çünkü, onlar dünyaca kabullenilip takdir edildiler). Ancak disosiyasyon konusundaki bilinçlenme ve önyargılardan arınarak olaya daha sıcak bakma durumunun ne yazık ki hipnoz söz konusu olduğunda henüz gerçekleşmediğini ve bu konunun son birkaç yıldır kongrelerdeki cılız ve bireysel çabalara rağmen camiamızda hala bir tabu olarak kaldığını görerek üzülüyorum. Üzüntüm iki nedenle daha da katmerleşiyor: 1- Hipnoz ve hipnozun tedavideki değerine en çok karşı çıkanlar ne yazık ki bu konuda bilgi ve deneyimleri hemen hemen hiç olmayan meslektaşlarımız. 2- Psikiyatrist ve psikoterapistlerin bir şekilde hipnoz ve hipnoterapi alanından uzak kalmalarını bu konuda hiç eğitim almamış şarlatanların meydanı boş bulmalarından dolayı özellikle medyayı işgal etmeleri sonucu hipnoz hakkındaki bu haksız önyargı daha da pekişiyor. Halbuki hipnoz öyle lanse edildiği gibi her derde deva ve harika bir gereç ve başlı başına bir tedavi yöntemi değil; uygun olgularda kullanıldığında, psikoterapötik tekniklerin kolaylıkla uygulanabildiği ve aynı zamanda terapi süresini kısaltan bir enstrümandır. Travma ve disosiyasyon ilişkisi ile bu ikisinin hipnotik fenomenlerle olan bağlantıları bu yazıda gözler önüne serilmeye çalışılmıştır. Bu yazının başından beri yaşanan olaylardan dolayı ülkemizin travmayla karşı karşıya olduğunu bilmemize ve bu konuda etkinliği kanıtlanmış bir enstrüman olduğu tescillenmiş olmasına rağmen hipnoza ve onun getirdiklerine karşı çıkmak kimlere neler kazandırıyor göreceğiz. Çoğu psikiyatri uzmanı yetiştiren kurumlarımızdan ne yazık ki, psikoterapi konusunda hiçbir deneyimi olmadığı gibi, bilgisi de olmayan; hastasına deskriptif olarak tanı koyduktan sora tedavi adına salt reçete yazan psikiyatri uzmanlarının mezun olduklarını yadsınamaz acı bir ülke gerçeği olduğunu hepimiz bilmekteyiz. Bunları yazarken psikofarmakolojik tedaviyi küçümsediğimi kimse idddia edemez. Çünkü on yıldır çıkan "Psikofarmakoloji Bülteni" adındaki bir derginin de editörü olduğumu herkes bilir. Bu yüzden de rahatlıkla bu satırları yazabiliyorum. İnsanı çevresiyle, ailesiyle çalıştığı ortamla, biyolojisiyle ve de ruhsal aygıtıyla ele alan bütüncül bir yaklaşımın bu gün tüm dünyada kabul gördüğünü hepimiz bildiğimizden ve tüm meslektaşlarımızın da önyargılarından arınarak "yansız, yargısız ve yüksüz " olarak kendilerinden şifa bekleyen hastalarına, etiği, insan haklarını ve "önce zarar verme" temel prensibini de ufuklarında bayrak yaparak yaklaşacalarını bilmenin verdiği gönül huzuru ile psikiyatride hipnoz konusuna yeniden bakacaklarını umuyorum.