Psikiyatr
Psikofarmakoloji Derneği Genel Sekreteri
Psychiatry & Clinical Psychopharmacology ve
Journal of Mood Disorders dergileri Editörü

Muayenehane;
Caddebostan Mahallesi, Bağdat Caddesi Birgen İş Merkezi 226/7, Çiftehavuzlar 34728 Kadıköy / İstanbul
Cep Randevu:   (+90)553-002-2929 - (+90)533-490-0715
E-posta ile randevu almak için tıklayın
Güncel Haberler

Psikiyatrik Bozukluklarınızın Akılcı ve Kişiye Özel İlaç Yöntemleri ile Tedavisi



Depresyon, günümüzde dünyada görülme sıklığı açısından 4. sırada bulunan bir psikiyatrik hastalıktır. Tüm psikiyatrik hastalıkların büyük bir ivme ile artması ile birlikte yapılan tahminlere göre 2020 yılında, şu an için birinci sırada yer alan iskemik kalp hastalıklarıyla beraber aynı sıklıkta görüleceği öngörülmektedir.

Günümüzde ilaç seçeneklerinin büyük bir ivme ile artmasına ve hastanın durumuna en uygun ilaç/ilaçlar seçilmesine karşın önemli oranda hastada istenilen tedavi hedefleri sağlanamamaktadır. Tedaviye cevap oranı oldukça düşüktür (%30-50).Ayrıca antidepresanlar başta olmak üzere bir çok psikotrop ilacın etkinliklerinin ancak haftalar sonra gözlenebilmesi nedeniyle de psikiyatri özel bir konuma sahiptir. Kliniğe başvuran hastaların semptomları benzer görünse bile, tıbbi ve psikiyatrik geçmişleri, sosyal durumları, eğitimleri, inançları, ait oldukları etnik grup ve sosyoekonomik durumları, bilişsel bakışları ve yeme davranışları birbirinden farklıdır.

Doğru ilaç, uygun dozda ve sürede, doğru zamanlama ile kullanılmasına rağmen bazen psikotrop tedaviye cevap alınamamakta veya tedavi cevap yetersiz kalabilmekte ya da istenmeyen etkiler oluşabilmektedir. Bunun iki temel nedeni olabilir:

Birincisi hastalığın doğası ile ilgili faktörler, ikincisi ise hasta ile ilgili faktörlerdir.

Bu noktada en önemli soru seçilen ilacın ya da ilaçların hasta için gerçekten en uygun ilaç(lar) olup olmadığıdır. Yani bir anlamda tedavinin başarısı, kullanılacak ilaçların hastalığa değil,kişiye özel ilaç seçilebilmesi ile mümkün görünmektedir. Aslında rasyonel farmakoterapinin de özünü oluşturan gerçek, belki de yüzyıllardır söylenen “hastalık yoktur, hasta vardır” sözünde gizlidir. Yirminci yüzyıl sonlarından itibaren “kişiye özel ilaç / bireye özgü tedavi” olarak tanımlanan bu durum; şüphesiz geleceğin de tedavi yaklaşımı olacaktır. Bununla birlikte “kişiye özel ilaç / bireye özgü tedavi yaklaşımı”, daha önceleri de önemi bilinmesine karşın yeterli bilimsel kanıta ihtiyaç duyulan bir alandır. Bireye özgü tedavi sadece klinisyenleri ve bilim insanlarını değil, aynı zamanda ilaç sektörünü, sağlık sigortası ve geri ödeme sistemlerinin yeniden düzenlenmesi açısından sağlık otoritelerini de ilgilendirmektedir. Bu nedenle gelişmiş ülkelerde 2013 yılından itibaren sağlık hizmetlerinin parçası olması ve 2015 yılından sonra da tam olarak kullanılmaktadır.

İlaçların alınışından itibaren atılıncaya kadar vücutta geçirdikleri her aşamasında yani, o ilacın farmakodinamik (reseptörler, iyon kanalları, enzimler, immün moleküller) ve farmakokinetiğinde (taşıyıcılar, plazma proteinlerine bağlanma, absorpsiyon, dağılım, metabolizma, atılım) rolü olan her faktör, ilacın kaderini dolayısıyla klinik açıdan etkinliğini belirler.

İlacın farmakokinetiği hastanın yaşı, cinsiyeti, genetik özellikleri, beslenme alışkanlıkları, eliminasyon organlarının ve gastrointestinal kanalın fonksiyonel durumu, kişinin diğer hastalıkları ve kullanmakta olduğu diğer ilaçlar gibi kişiye özel olan faktörler tarafından değiştirilebilir.

Psikiyatrik hastalıkların etyolojilerinin çoğu (şizofreni, majör depresyon ve bipolar bozukluklar) poligeniktir. Özellikle bir çok psikiyatrik hastalıkta patofizyolojinin iyi bilinmemesi nedeniyle iyi bir aday gen seçmek zordur. “Kişiye özel ilaç / bireye özgü tedavi” açısından en fazla araştırılmış olan ve en güçlü bulguları içeren alan ilaç metabolizmasıdır. İlaçların vücuttan atılım hızında görülen değişiklikler, o ilacın metabolizmasında rol alan enzimlerin polimorfizminden kaynaklanmaktadır. Enzimlerin indüklenmeleri veya inhibisyonları ile ilgili genetik farklılıklar hem monoterapide hem de polifarmaside etkinlik açısından son derece önemlidir. İlacın metabolize edilmesinden sorumlu olan enzimlerin sentez veya yapısında bozulmanın olduğu fenotip yavaş metabolizör, normal olduğu fenotip ise hızlı metabolizör olarak tanımlanır. Yavaş metabolizörlerde ilacın etkisi artarken toksik belirtiler de ortaya çıkar. Hızlı metabolizörler için etkin kan düzeyine ulaşmak, ancak yüksek doz ilaç verilmesi ile sağlanabilir.

Özellikle faz I reaksiyonlarında rol oynayan enzimlerde [Oksidasyon enzimlerinde (sitokrom P450 (CYP), flavin monooksijenazlar, S-oksidazlar ve dehidrojenazlar), hidroliz reaksiyonlarında rol oynayan enzimlerde (psödokolin esteraz, paraoksonaz, epoksid hidrolazlar)] ve faz II reaksiyonlarında rol oynayan enzimlerde (UDP glukuronidaz, glutatyon S-transferaz, sulfotransferaz, asetiltransferaz, metiltransferaz) polimorfizm görülür.

CYP sistemi içinde her bir spesifik enzime izoenzim denir. Bunlardan 1A2, 2C9, 2C19, 2D6 ve 3A4 en iyi araştırılmış olanlardır. İlaçlar bu enzimlerin aktivitesini arttırarak veya azaltarak birbirlerinin serum seviyelerini dolayısıyla etkinliklerini değiştirebilir.

İlaçların büyük bir kısmını (haloperidol, risperidon, klozapin, zuklopentiksol, perfenazin, trioridazin, klorpromazin ve flufenazin gibi antipsikotikler ve imipramin, desipramin, klomipramin, amitriptilin, nortriptilin gibi trisiklik antidepresanlar ve fluoksetin, paroksetin, maprotilin, mianserin gibi antidepresanlar) metabolize eden CYP2D6 enziminin pratik olarak çalışmadığı kabul edilen hastalarda, toksik etkiler sıklıkla görülürken aynı enzimin çok hızlı çalıştığı hastalarda ise ilaçlardan beklenen yanıt alınamamaktadır. Bu iki hasta grubu için seçilmesi gereken dozlar arasında yaklaşık 15 kat fark olabileceği gösterilmiştir. Bu da bazı ilaçlar için ÖLÜMCÜL DOZLAR DEMEKTİR.Ayrıca sözkonusu hasta gruplarında sıklıkla birlikte kullanılan ilaçlar arasında farmakokinetik etkileşme olma riski de fazladır. Dolayısıyla CYP sistemine ait polimorfizimler, hem ilacın o hasta için seçilmesi gereken en doğru dozu seçmemizi sağlar hem de olası etkileşmelerin bilinmesi, advers ilaç reaksiyonlarının ve yan etkilerin azaltılabilmesini sağladığı için rasyonel farmakoterapi açısından da son derece önemlidir. Son 16 yıl içinde 38 ilaç, advers ilaç reaksiyonları ve buna bağlı güvenlik kaygıları nedeniyle piyasadan çekilmiştir.

Tehlikeli ilaç etkileşmelerine başka bir yazıda değinmek üzere, son söz olarak her kişi farklı ve özeldir. O nedenle merkezi sinir sistemine( çoğunlukla beyne) etkili olan ilaçlar rastgele kullanmak yanlıştır. Hele hele reçetesiz ilaç kullanmak tehlikelidir. Hatta psikofarmakoloji alanında yeterli bilgi, beceri, birikim ve deneyimi olmayan hekimler bile bazen yarar yerine zarar verebilmektedir. Onun için donanımlı bir psikiyatristin bir terzi gibi ilaçları seçmesi ve dozlarını ayarlaması gerekir. Hatta aynı hastada aynı ilaçların bile, nasıl mevsimine göre kıyafet seçiliyorsa o şekilde ilaçlarını o uzman kişinin ayarlaması gerekir. Çünkü zamanla ilaçların ilgili reseptörlerinde duyarlılık azalması (subsensivite), sayı olarak azalması (down regulation) veya artması (upregulation) gibi nedenlerle iaçlara aynı bireyin verdiği tepki değişebilmektedir.

Ancak bunlar okuyucuyu korkutmamalı. Çünkü, en basitinden psikiyatride kullanılan bir çok ilaç aniden bırakıldığında çekilme reaksiyonlarına ( withdrawal reactions) yol açar, bu da bağımlılıkla karıştırılır. Deneyimli hekimler bunu bilir veya ilacı değiştirerek veya tedrici olarak dozunu azaltarak ilaçları keserler. Bütün bu sorunlar deneyim ve birikimli bir hekim ve doktoru ile işbirliği içindeki bir yaklaşımla ve kişiye özel ilaç / bireye özgü tedavi aşılmaktdır.