Psikiyatr
Psikofarmakoloji Derneği Genel Sekreteri
Psychiatry & Clinical Psychopharmacology ve
Journal of Mood Disorders dergileri Editörü

Muayenehane;
Caddebostan Mahallesi, Bağdat Caddesi Birgen İş Merkezi 226/7, Çiftehavuzlar 34728 Kadıköy / İstanbul
Cep Randevu:   (+90)553-002-2929 - (+90)533-490-0715
E-posta ile randevu almak için tıklayın
Güncel Haberler

Ruhsal Travma-Disosiyasyon - Hipnoz İlişkisi ve Ruhsal Travma Belirtilerinin Hipnozla Tedavisi



Son yarım yüzyılda, bölgemizde yaşanan savaşlar, göçler ve artan terör eylemleri ile depremler nedeniyle akut stres bozukluğu (ASB) ve posttravmatik stres bozukluğu (PTSB) olguları psikiyatri profesyonellerini çok meşgul etmektedir.

Psikolojik travma, bu gibi travmatik olaylarla karşılaşan insanların yaklaşık dörtte birinde görülen disosiyatif bozukluklarla hipnotik fenomenlerin ilişkileri ve disosiyatif bozuklukların tedavilerinde hipnozun yeri konuları giderek önem kazanmaktadır.

DSM-5, PTSB tanısında travmanın objektif ve subjektif etkilerinin ayırımını, hem travmatik olayın doğasını ("gerçek veya gerçekleşebilecek ölüm ya da ağır yaralanma tehdidi ya da bireyin veya başkalarının fiziksel bütünlüğüne yönelik tehdit") hem de bu olay karşısındaki bireysel tepkiyi ( "şiddetli korku, çaresizlik veya dehşet hissi" ) belirterek yapmaktadır( 1,2).

DSM-5 tanı ölçütlerinde de belirtildiği gibi, travmatik olaylar sırasındaki ve sonrasındaki disosiyatif yaşantılar çoğu zaman, duygulanımın dikkat çekecek şekilde yokluğuyla karakterizedir. Bu duygulanım eksikliği çoğu kez, emosyonel veya psişik uyuşma olarak tarif edilir ve duygulanım sınırlanması, emosyonel tepkinin yokluğu, diğerlerinden kopmak veya diğerlerine yabancılaşmak ya da her zamanki aktivitelere karşı ilgisizlik gibi semptomlara neden olur. İlk yayınlarda "savaştan kaynaklanan şok" ya da "akut savaş nevrozları" olarak sözü edilen bu semptomlar daha sonra, ASB veya PTSB tanısının şekillenmesine katkıda bulunmuştur. Bugün için psişik uyuşmanın DSM-5'teki ASB veya PTSB tanısında geçerli semptomlar kimliğini taşıması, söz konusu disosiyasyonun, söz konusu tanılarda normal duygulanım tepkilerinin bozulması şeklinde bulunabildiği izlenimini vermektedir(3).

ASB tanısı için, travmatik stresi izleyen 1 aylık süre içerisinde bir zorlama, bir sakınma ve bir de aşırı uyarılma semptomuyla birlikte olmak üzere en az 3 disosiyatif semptomun:uyuşma, amnezi (geçici unutma), çevrenin daha az farkında olma, depersonalizesyon veya derealizasyon varlığına ihtiyaç vardır(4).

Disosiyasyon, normalde bir bütün oluşturan ve bilinçli farkında olma fonksiyonunun erişebildiği algılama, duygular, anılar ve kimlik gibi mental süreçlerin; birbirinden ayrılması olarak tarif edilebilir (5). Disosiyasyon, etkilenen psikolojik alanlara bağlı olarak çeşitli şekillerde gözükebilir. Örneğin bir bireyde disosiyasyon, spesifik bir psikolojik alanın içeriğinde belirebilir ve bireyi, kendi fenomenolojik dünyasında genellikle mevcut deneyimlerini bilinçli olarak yansıtamaz duruma sokabilir (örneğin histerik körlük,sağırlık, amnezi, v.b gibi). Birey bu deneyimlerinin farkında bile olsa, bunlarda bir niteliksizlik ve bunlarla kendi arasında bağlantı kuramama durumu (depersonalizasyon, derealizasyon, füg durumları) ya da bireyin kendi iç deneyimlerini veya eylemlerini dışa vurduğunda istemli olarak kontrol edememesi (PTSB flashback'leri, davranışsal otomatizm, cinnet durumları) söz konusu olabilir ( 1 ).

Kihlstrom(6) , bilinçlilikte, farkında olma fonksiyonunun ve istemli kontrol fonksiyonunun anahtar rolü oynadığını; disosiyatif semptomların ise bu süreçlerden birinin ya da her ikisinin bozulmasını temsil ettiğini öne sürmüştür. Bizce bu, yerinde bir görüştür ve bundan sonraki satırlarda disosiyasyonla bağlantılı psikolojik bozuklukları kısaca tanımlamak amacıyla "dissosiye farkında olma fonksiyonu" ve "dissosiye kontrol fonksiyonu" deyimlerini kullanacağız. Hipnoz ise, yapılandırılmış kontrollu bir disosiyasyondur (7) ve çevrenin bilincinde olmanın ve kritik kontekstüel değerlendirmenin nispi olarak askıya alınmasıyla birlikte ortaya çıkan, uyarılmış bir fokal konsantrasyonun söz konusu olduğu, kontrollü ve yapılandırılmış bir disosiyasyon olarak kabul edilebilir(8,9 ). Hipnozda disosiyasyona ek olarak, hipnotizabilite (hipnoza yatkınlık) (=suggestibilite= telkiniyet veya etki altında kalma) ve dalgınlık(=absorption) şeklinde iki komponent daha vardır(1).

Hipnotizabilite (hipnoza yatkınlık) (=suggestibilite = telkiniyet veya etki altında kalma) hipnozun üçüncü yönü, sosyal olaylara artmış bir tepki vermek olarak tarif edilmiştir . Bu özellik de, aşağıda açıklanacak dalgınlık( absorption)'taki odaklanmış farkında olma fonksiyonundan kaynaklanıyor olabilir; çünkü hipnoz durumunda bulunan bir kişi, farkında olma fonksiyonunun yalnızca bir veya iki yönü üzerinde odaklanmış durumdadır (ve bu nedenle de) deneyimlerinin anlamlarını kritik olarak daha az yargılar veya değerlendirir (9).Sonuç olarak, hipnotize edilen kişi iradesinden yoksun değildir ama bunu kullanma veya bunun farkında olma fonksiyonu azalmıştır (9,10,11).

Disosiyatif belirtilerin gelişiminde iki faktör önemlidir: 1-psikolojik faktörlerler, 2- çevre faktörleri. Bu modeldeki psikolojik faktör hipnotizabilite (hipnoza yatkınlık) (hipnoza yatkınlık ) kapasitesidir. Hipnotizabilite (hipnoza yatkınlık) kalıtsal ve biyolojik olarak belirlenmiştir. Hipnotik bu kapasite, çocukluk çağının ortalarından (5 yaş dolayından) itibaren, erken adolesan çağına (10-14 yaş dolayına) kadar artar ve daha sonra da kognitif gelişme, formal operasyonlar yönünde gerçekleşip erişkin yaşta stabilize oldukça azalır (18,19). Hipnotizabilite (hipnoza yatkınlık), erişkin çağda nisbeten stabil bir eğilimdir (12,13,20) ve kitap okumak veya bir film seyretmek gibi günlük aktiviteleri sırasında hiçbir zaman tamamen dalgın duruma gelmediklerini bildiren ve formal hipnoza tamamen dirençli olan normal bireylerden, kendiliğinden trans durumlarına geçmeye eğilimi olan ve hipnotik endüksiyona ve önerilere ileri derecede elverişli olan bireylere ( "grade 5 sendromu" 12,21)kadar değişik derecelerde mevcut bulunabilir.

Hipnotizabilite (hipnoza yatkınlık) nin bu gelişimsel seyri, çocukları ve adolesan çağındaki gençleri disosiyatif yaşantılara özellikle yatkın kılabilir ve ve bu yaşlardaki bireylerin disosiyasyonu, bir savunma aracı olarak kullanmalarına neden olabilir.



Bu modelde stresi yaratan çevre faktörü ya da stresor (yani travmatik yaşantı), dışarıdan gelen bir travma ya da intrapsişik bir sıkıntı olabilir. Yapılan araştırmalar, ağır travmatik olaylarla disosiyatif semptomatolojinin, özellikle de DKB'un (7,18), akut stress bozukluğunun (22) ve PTSB 'nun (14,23,24) gelişmesi arasında net bir beraberlik bulunduğunu göstermiştir . Bir olayın ne derece travmatik etki yapacağı, olayın çok sayıdaki objektif karakteristikleri: 1- kökeni (insan yapısı ya da doğal olması), 2- temasın şiddet derecesi (25); 3- daha önceki travmatik ve psikiyatrik anamnez (26); 4- travmaya hemen ilişkin duygulanım tepkileri ve anlam ) gibi subjektif faktörler tarafından belirlenir(1,19).

Dalgınlık (absorption), ileri derecede odaklanmış bir dikkat durumunu temsil eder; burada birey tamamen deneyimlerinin; algılama, fikir ya da bellek gibi yalnızca bir tek boyutuyla meşguldür (8,9,27). Bu dikkat daralması, bilinçli durumda normal olarak bulunabilecek diğer deneyimlerin uzaklaştırılmasıyla sonuçlanır. Janet, bunu "bilinç alanının büzülmesi" olarak tarif etmiştir (28). Örneğin; zihnini tamamiyle meşgul eden bir film seyretmekte olan birey, kendini izlemeyi geçici olarak yitirebilir (örneğin kendisinin soğuk bir sinema salonundaki rahatsız bir koltukta oturarak zevk alınabilecek bir filmi izleyen bir birey olduğu gerçeğini farketmiyor olabilir) ve yapmakta olduğu işin (örneğin patlamış mısır yediğinin) farkında olmayabilir (1). Bireyin dikkati tamamen, meşgul olduğu, dar, sınırlı deneyime dönmüş durumdadır ve bireyin kendi kendisini yansıtan, algısal, duygulanımif ve davranışssal bilgiler, geçici olarak erişilemez durumdadır. Disosiyasyon, dalgınlığın hipnotik komponentidir (1,15,29).

Hipnozdaki şiddetli dalgınlık iki tip dissosiasyonla sonuçlanabilir:1- içeriğin disosiyasyonu,2-çevre disosiyasyonu olarak adlandırılır (8,9,30). İçeriğin disosiyasyonu deyimiyle, dalgınlık durumunda ön plana yükselmiş olan dikkat odağı, diğer materyalin, farkında olma fonksiyonunu artık etkilemedikleri, bilinçliliğin periferisine itilmesi kastedilmektedir. Çevre disosiyasyonu ise, dalgınlık sırasında daralan dikkat odağının, daha yüksek reflektif kognitif fonksiyonları ve süreçleri askıya aldığını ve normal koşullarda düşünceleri veya eylemleri kontrol edecek ya da dizginleyecek distal çevre bilgilerinin de aynı şekilde askıya alındığını kastetmektedir. Çevresel ve kişisel çevredeki bu disosiyasyon bireyin, hipnozu uygulayan kişinin düşünceleri gibi dış kaynaklı sosyal uyaranlar (duyarlılık) veya kendi iç, dışa yansımayan, bilinçsiz süreçleri (otomatisite) tarafından kontrol altına alınmaya ileri derecede elverişli duruma geçmesiyle sonuçlanabilir (9).

Disosiyatif semptomlara gelince; herhangi bir zamandaki disosiyasyon eşiği, hem hipnotizabilite (hipnoza yatkınlık)nin hem de travmatik deneyimin psikolojik bir eşitlikteki nispi düzeylerine bağlı olabilir. Travmaya tepki olarak hipnotizabilite (hipnoza yatkınlık) düzeyinin ve disosiyasyonun prospektif olarak incelendiği herhangi bir çalışma yapılmamıştır ama, hipnotizabilite (hipnoza yatkınlık)leri ileri derecede düşük olanların, gerçek anlamda herkesi travmatize edecek bir olay (örneğin kurbanların %90'dan fazlasında kısa süreli PTSB belirtileri görülen 31 ırza tecavüz eylemi) karşısında bile disosiyasyon sergilememektedirler. Aksine hipnotizabilite (hipnoza yatkınlık)leri ileri derecede yüksek olanların ise (grade 5 sendromu) vakalarında travmatik provokasyon mevcut olmasa bile disosiyasyon gelişebilir ve bu gibi kimseler bir travma karşısında çok daha şiddetli disosiyatif semptomlar gösterebilir(1).